2018年12月31日

年越し

というわけで、今年ご縁を戴きました皆様方に感謝しつつ、年越しです。

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来年の計、お仕事もいろいろあります。いろいろ頑張ります。
皆様もよいお年をお迎えください。

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posted by 長尾大志 at 20:37 | Comment(0) | 日記

2018年12月30日

2018年を振り返って2

■ 執筆部門

今年は春に単著3冊の出版があり、1〜3月は本当にしんどかったです。それ以外の時期にも、たくさんのご依頼が重積してしまい、断腸の思いでご依頼をお断りせざるを得ないこともしばしばでした。申し訳ございませんでした…。

・単著
検査ができない!?専門医がいない!?現場で役立つ呼吸器診療レシピ(南江堂)
Dr.長尾プロデュース 呼吸器腹落ちカンファレンス 呼吸の果てまでカンファQ!(金芳堂)
レジデントのためのやさしイイ胸部画像教室 第2版(日本医事新報社)

・DVD
Dr.長尾の胸部X線クイズ 初級編 /ケアネットDVD DVD-ROM
Dr.長尾の胸部X線クイズ 中級編 /ケアネットDVD DVD-ROM
もうすぐ上級編も出る模様です。よろしくお願い申し上げます!

・雑誌特集記事
エキスパートナース9月号(照林社)巻頭特集<これ以上やさしく書けない! 低酸素と酸素投与>
呼吸器ケア10月号(メディカ出版)巻頭特集<素朴なQ にカンペキA! 長尾先生のやさしイイ 酸素投与のエトセトラ>

・雑誌記事
週刊日本医事新報8月2週号(日本医事新報社)特集<画像検査・呼吸機能検査で慢性咳嗽を診断する>
これは自信作。といいますか、雑誌記事って、めちゃくちゃ気合いを入れて、サイコーのものを創ろうとしてしまい、めちゃくちゃ時間がかかってしまうので、よっぽど時間がないと気安く承れません…ということをどうかご理解頂ければと思う次第でございます。

・帯コメント
総合内科 ただいま診断中! フレーム法で、もうコワくない 中外医学社
こちらも自信作。帯のコメントにももちろん気合いを入れて、サイコーのものを創ろうとします。ただ、こちらはかかる時間が記事よりずいぶん少なくて済みますので、承ることは全然大丈夫です。笑

・メディックメディア 監修等
病気がみえるvol.4 呼吸器
内科専門医試験Quick Check 16th edition(イヤーノート2019別冊) 
看護師・看護学生のための レビューブック2019
クエスチョン・バンク 看護師国家試験問題解説 2019
第107回 看護師国家試験問題解説
クエスチョン・バンクSelect必修2019看護師国家試験問題集
第112回 医師国家試験問題解説
看護師国家試験のためのメディックメディア模試2018 第1回・必修 問題・解答解説
看護師国家試験のためのメディックメディア模試2018 第2回 問題・解答解説

ここ数年、メディックメディアさんのお仕事をたくさんさせて頂くことで、医師/看護師国家試験の傾向と対策をよく理解できました。ありがたいことです。

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posted by 長尾大志 at 20:08 | Comment(0) | 活動報告

2018年12月29日

2018年を振り返って

年々時がたつのが早くなっておりますが、2018年もあっという間に暮れようとしております。
今年一年も、本当に多くの方々のお世話になりました。これまでを振り返ってみたいと思います。

■ 講演部門

適々斎塾×3
洛和会音羽病院VR(Virtual Respirology)『チーム医療』×2
奄美中央病院
志太医師会
静岡県立総合病院
松本協立病院 Matsumoto ALPS Clinical seminar
神戸市北区呼吸器疾患勉強会
日本医学検査学会教育講演
医療技術セミナースキルアップ
解決コンコン懇話会
メディカ出版 看護師セミナー×4
岡山協立病院
近江八幡市蒲生郡医師会講演会
上本町呼吸器セミナー
沖縄県立中部病院
糸魚川総合病院
日本放射線技術学会秋季学術大会
近江八幡市立総合医療センター
産業医科大学
京都府医師会
川崎医科大学
滋賀県臨床工学技士会主催呼吸療法セミナー

多くのご施設、団体様からお招きを頂きました。今年も本当に多くの出会いを頂きました。特に何度もお招き頂いた適々斎塾の先生方、洛和会音羽病院の先生方、志太医師会の先生方、スキルアップの先生方、産業医科大学の矢寺先生、メディカ出版の皆様、滋賀県臨床工学技士会の皆様、もちろん初めてお招き頂きご縁を頂いた先生方も、本当にありがとうございました。

お話ししたタイトル・テーマは…
「喘息、COPD、そしてACO」「喘息とCOPDとACO」「エーコー(ACO)の架け橋」「喘息」「COPD」
「喘息vsCOPDvsACO」「低酸素4番勝負」「慢性咳嗽」
「検査が出来ない!?現場で役立つ咳診療レシピ〜気管支喘息をはじめとして〜 」
「ジェネラリストのための『呼吸器疾患の診かた』〜ACO、NTMを中心に〜」「非結核性抗酸菌症」
「間質性肺炎」「肺炎の画像的アプローチ」「呼吸器疾患の病態から検査まで」
「急性期・術後の呼吸器ケア」「呼吸苦のみかた」
「やさしイイ呼吸器教室 コアレクチャー」
「気管支鏡とCT画像で肺の構造を理解する」
「胸部X線クエスト〜旅立ち編」「胸部X線クエスト〜激闘編」「ドクターX線」
「胸部画像感想戦で学ぶ 見える結節・見えない結節〜KGM48 神セブン〜」
「胸部単純X線写真であんなことやこんなことまで見てきたようにわかるための、胸部画像感想戦」
「胸部X線写真読影レクチャー」「ドクターX線」「線の使い方」「胸部X線写真の深イイ話」
「ドクターX線はどのように読影しているのか」「ドクターX線〜私、読影失敗しないので〜」
「ドクターX線〜私、ちゃんと読影できるので〜」

やはり今年出た書籍関連、特に「やさしイイ胸部画像教室」、それとケアネットさんの「胸部X線クイズ」にからんで、X線のお話が多かったです。途中からは「ドクターX線」に寄せていった感がありますねー。あとは「レシピ本」にちなんだお話も。

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posted by 長尾大志 at 20:57 | Comment(0) | 活動報告

2018年12月28日

胸水の鑑別手順

今日は仕事納めですが、なんだか作業に追われ、バタバタしておりました。今年1年を象徴するような1日でした。ちょっと手短に胸水のお話を。

両側に同じように胸水があったらだいたい心不全です。肝不全や腎不全など、うすくちのシャバシャバの胸水、すなわち漏出性胸水を来たすものも含みます。利尿薬を使って反応があれば、確診できます。

片側性の胸水だったらそちら側に原因がある、すなわち何か病気によって水が出てきているということが多いです。こういう場合こいくちの胸水、すなわち滲出性胸水が多いのですが、そういうときは抜いて調べるより他にありません。

滲出性胸水で頻度が高く臨床的に重要なのは、癌性胸膜炎、結核性胸膜炎、細菌性胸膜炎です。

癌性の場合やはり診断を早くつけたいものですし、結核性の場合感染の問題もありますからやはり早く診断したい。細菌性胸膜炎は展開が早く、膿胸化したりするとかなり厄介ですので、これまた診断は重要です。

これらの鑑別のために、滲出性と分かれば次に細胞分画を確認します。癌性胸膜炎や結核性胸膜炎であればリンパ球優位に、細菌性胸膜炎であれば好中球優位になりますので、ここである程度の判断ができます。
そしてさらに特異的な項目を測定し鑑別診断を絞り込んでいきます。

気胸・胸水・ドレナージ

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posted by 長尾大志 at 16:12 | Comment(0) | 気胸・胸水・ドレナージ

2018年12月27日

気管支鏡の新たなワザ・気管支温熱形成術/サーモプラスティー

これまでご紹介してきた気管支鏡を用いた手技は、主に検査に使われているものですが、サーモプラスティ(bronchial thermoplasty:BT)というものは慢性喘息の治療に使われる手技になります。

慢性の喘息になると、平滑筋が肥厚してリモデリングという現象が起きてきます。リモデリングが起きてしまった喘息は重症化し、治療は困難を伴いますが、物理的に平滑筋を減少させたり断裂させたりすることで、喘息の治療につなげようというのがサーモプラスティの発想です。薬剤ではなく物理的にやってしまおうという発想の転換がスゴいですね。

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気管支鏡を通してにゅっとだした針金を熱して65℃にします。

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65℃で10秒間加熱することで、平滑筋は変性し減少します。それでリモデリングが軽減し、喘息発作を緩和させるのです。

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気管支鏡・BAL/TBLB

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posted by 長尾大志 at 17:58 | Comment(0) | 気管支鏡・BAL/TBLB

2018年12月26日

気管支鏡の新たなワザ・EBUS-GS(ガイドシース)

EBUS-GS(endobronchial ultrasonography with a guide sheath:ガイドシース併用気管支腔内超音波断層法)、ウチではガイドシースと呼ばれています。シースというのはsheath、さや(鞘)のことですね。

これまでの生検は、結節の生検であれば、X 線透視装置を使って、透視で結節を見ながら鉗子を入れていって、結節に当たっているとか当たっていないとか言ってつまんできていました。

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EBUS-GSでは、ガイドになるようなさや、外筒(ガイドシース)に、先端に超音波装置(プローブ)のついたワイヤーを挿したものを、気管支鏡に挿して挿入します。

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まず結節の場所にガイドシース+超音波装置を持って行って、そこで超音波画像を見て、実際に結節の中にある、入っている(within)ということを判断します。判断したら、その場所で次は生検をしますが、超音波装置をシースから抜いて、代わりに生検の鉗子をシースに入れて生検をします。超音波でより確実に結節の場所を確認して生検ができるものであります。

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気管支鏡・BAL/TBLB

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posted by 長尾大志 at 18:40 | Comment(0) | 気管支鏡・BAL/TBLB

2018年12月25日

気管支鏡の新たなワザ・EBUS-TBNA

呼吸器内科でやる気管支鏡といえば、長らく洗浄・生検・BAL・TBLBだったわけですが、最近デバイスの進化によって、新しい手技が経気管支鏡下で施行できるようになりました。


■ EBUS-TBNA

EBUS-TBNA(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration:超音波気管支鏡ガイド下針生検)は、経気管支鏡的に縦隔(肺門)リンパ節の生検を行うことが出来る手技です。

例えば縦隔や肺門リンパ節が腫脹している症例で、針生検ができれば…でも、blindで刺すのは…というような場合。気管支鏡の先端に小型の超音波装置がついたもの(超音波気管支鏡(EBUS))を挿入し…。

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超音波装置をリンパ節とおぼしき部位に押しつけて、描出…

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血管ではなくリンパ節であることを確認したら、先端から針を出して、吸引生検!!

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という感じの手順で、以前に比べて格段に安全に、リンパ節の生検ができるようになりました。以前は安全に縦隔リンパ節生検をしようと思ったら、全身麻酔下での縦隔鏡検査になりましたから、ずいぶんとやりやすくなったものです。

気管支鏡・BAL/TBLB

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posted by 長尾大志 at 18:12 | Comment(0) | 気管支鏡・BAL/TBLB

2018年12月24日

お休みの1日

今日は1日、お休みでした。久しぶりでした〜。

年賀状を作成し…子供と遊び…家の諸々…そしてクリスマスでしたね。

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カナダ仕込みのスタッフドチキン?久しぶりでしたが、あのときの味でした〜。

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初めてのケーキ屋さんによるクリスマスケーキは絶品でした。また次も…と思いきや、かなり遠方のケーキ屋さんでした…。

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posted by 長尾大志 at 22:54 | Comment(0) | 日記

2018年12月23日

恵比寿の恵比寿で収録しました。

昨日は恵比寿にて、とある収録を行っておりました。今年の外仕事納めでございました。

収録も少しずつ慣れてきて、何とか取り直しもなく、つつがなく終了しました。

スタジオのロケーションも内装も素晴らしかったのですが、写真を撮りそびれて、一枚もございません…。まだまだ東京には慣れませんなあ…。

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収録後は、ヱビスビール…

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ではなく、ノンアルコールでありましたが、ヱビスビールは恵比寿由来なのですね〜。

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夜というのに、イルミネーションもあるのか、ものすごい人出でした。

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posted by 長尾大志 at 20:46 | Comment(0) | 日記

2018年12月21日

肺癌初診時・またはフォロー中に起こってくる諸々4

以上を総合すると、肺癌初診時・またはフォロー中に起こってくる症状は、各々調べるべきことがら・検査などがある程度決まっている、といえるでしょう。


疼痛:骨転移・皮下転移など転移病変や直接浸潤による→痛い場所のX線写真・CTを撮影、(最近撮っていなければ)全身の骨シンチやFDG-PETを撮影。

意識障害:脳転移や高Ca血症・低Na血症による→(最近撮っていなければ)頭部CT・MRIを撮影、電解質の測定。

四肢麻痺・筋力低下:脳転移・脳梗塞(Trousseau症候群)、Lambert-Eaton症候群による→頭部CT・MRIを撮影、筋電図の反復刺激試験で漸増現象(waxing)を確認する、など。

呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践

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2018年12月20日

肺癌初診時・またはフォロー中に起こってくる諸々3

■ 腫瘍随伴症候群

直接の浸潤や転移ではなく、腫瘍の産生するホルモンなどが原因となって生じる様々な症状のことです。定義としては腫瘍本体や転移巣から離れたところで起こる出来事をいいます。


内分泌系(ホルモン異常産生による)

・低Na血症 SIADH(secretion of inappropriate antidiuretic hormone:抗利尿ホルモン(バゾプレシン)分泌過剰症)による|小細胞肺癌でよくみられる

・高Ca血症 PTHrP(parathyroid hormone−related peptide:副甲状腺ホルモン関連ペプチド)過剰による|肺扁平上皮癌でよくみられる|意識障害や腎障害がみられる

・Cushing症候群 ACTH(adrenocorticotropic hormone:副腎皮質刺激ホルモン)過剰産生による|小細胞肺癌でよくみられる


神経系

・Lambert-Eaton症候群 抗VGCC(voltage-gated Ca channel)抗体産生による|小細胞肺癌でよくみられる|近位筋優位の筋力低下


血液系

・Trousseau症候群 ムチン産生などにより凝固亢進状態となり、脳の動静脈血栓症が生じる


小細胞肺癌は神経内分泌細胞由来であり、ホルモンやペプチドなどを産生しやすいことから、上記のような現象が起こりやすいといえます。

また、小細胞肺癌に特異的な腫瘍マーカーとして、NSE(neuron specific enolase:神経特異エノラーゼ)、Pro GRP(Pro-gastrin-releasing peptide:ガストリン放出ペプチド前駆体)がありますが、これらも神経やペプチド関係の物質で、小細胞肺癌が神経内分泌細胞由来であることと絡めて覚えて頂ければ、覚えやすいのではないかと思います。

呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践

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2018年12月19日

肺癌初診時・またはフォロー中に起こってくる諸々2

■ 肺以外の遠隔転移で起こる症状

・脳転移・髄膜播種(頭部CT、MRIで確認)
麻痺、神経症状
頭痛、悪心・嘔吐
意識障害

・骨転移(X線写真、骨シンチ、FDG-PETで確認)
骨由来の疼痛
病的骨折
脊髄圧迫による疼痛や麻痺

呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践

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2018年12月18日

今日は店じまいします

外来+会議、今日もいろいろありました。記事更新は明日にさせて頂きます…。最近、火曜の外来、なんか狙われているような気がする…。

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posted by 長尾大志 at 19:33 | Comment(0) | 日記

2018年12月17日

肺癌初診時・またはフォロー中に起こってくる諸々1

担癌患者さんには、その疾患の性質上、様々な出来事が起こって参ります。もちろん肺癌も例外ではありません。ある程度経験されれば、大体のパターンには慣れてこられると思いますが、思わぬ出来事〜思考停止、とならないように、肺癌に比較的頻度の高い病態を知っておきましょう。


■ 原発巣(付近)で起こる症状

・中枢型腫瘍
頑固な咳嗽、喀痰、血痰・喀血、喘鳴
閉塞性肺炎(繰り返す肺炎)
無気肺(片側の濁音・呼吸音低下・胸壁運動低下)

・末梢型腫瘍
胸水(片側の濁音・呼吸音低下・胸壁運動低下)
胸痛(胸膜・胸壁浸潤時)

・肺尖部腫瘍
Pancoast症候群(上肢痛・しびれ・麻痺、上肢浮腫、Horner症候群)

・縦隔リンパ節転移
上大静脈症候群(顔面・上肢の浮腫、表在静脈怒張)
横隔神経麻痺
嚥下困難

呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践

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2018年12月16日

いつの間にか昨日が終わっていました。そして今日は祝賀会

昨日は1日メディカ出版さんのセミナーでお話、今回の「呼吸苦セミナー」今後の展開、改善点などいろいろ考えていたら、新幹線はあっという間でした。

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れんがあんパン、人気でした〜。

そして今日は、中野教授の3度目の祝賀会でした…。1回目は完全内輪の、2回目は内科学講座合同、そして今回はいよいよ本番?

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私は「教室紹介」と題して、この(私が持っている)13年間の写真で振り返る教室の歴史をご紹介しました。たくさんのご施設からやんごとなき方々がお見えになっている前でのプレゼンでしたので、やはり緊張いたしましたが、最後に少なからずの方々から「よかった」とお声がけ頂き、何とか役目は果たせたかと思っております。

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posted by 長尾大志 at 20:42 | Comment(0) | 日記

2018年12月14日

これから緊張のひととき

今日はこれから、とあるところへ。

緊張してます。

明日はメディカ出版セミナー「呼吸苦のみかた」。前回大阪のアンケートを拝読すると、タイトルから期待値はあまり高くなかったものの、内容的にはスゴく充実していて満足、と評判がよかった自信作です。多くの方にご参加頂きたいと思います。
https://www.medica.co.jp/seminar/detail/171

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posted by 長尾大志 at 12:14 | Comment(2) | 日記

2018年12月13日

うっ血のときに肺で起こること

なるほど血液の流れが悪くなってたまる。そういうことであれば、例えば下腿の浮腫なんかはイメージがしやすいですね。一番重力のかかる足先に血液が溜まってしまって、血管も腫れるし、血管の外にも水分が染み出して皮下組織に水分が溜まってしまう=むくむわけです。

肝腫大もよく観察されます。これも肝臓のむくみが起こっていると考えると理解しやすいでしょう。

それでは肺においてうっ血が起こると、どういう現象が見られるでしょうか。

肺(肺静脈)においてうっ血が起こると、@静脈の拡張が起こるのと、A血管外に血液中の水分がしみ出してくる、2つの現象が起こります。

@静脈の拡張は、胸部X線写真で肺紋理の増強やカーリーのB線などのように、「線が太くなる」現象として現れます。
胸部画像の成り立ちなどについて、詳しくは『レジデントのためのやさしイイ胸部画像教室』をご参照ください。

A血管外に血液中の水分がしみ出すと、以下のようなことが起こります
a肺胞壁内に水分がたまり、壁がむくむ(間質水腫)
b肺胞腔内に水分がたまる(肺胞水腫)
・a、bあわせて肺水腫といいます。肺水腫では肺の中が水びたし状態になり、胸部X線写真で肺野の濃度が上昇して白っぽく見えます。
 c肺の外(胸腔内)に水分がたまる=胸水

図解しますと、正常の肺胞ではこんな感じで、空気がしっかり入っているところ…

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肺胞の壁が分厚くむくみ、肺胞腔内にも水分がたまり…

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胸水もたまってきます。

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肺水腫は肺内(肺胞壁+肺胞腔)の水、胸水は肺外の水です。通常心不全のときには同時に起こりますから、下のようになります。

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呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践

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2018年12月12日

心不全のメカニズム・うっ血とは?

心不全で肺うっ血、といいますが、そもそも「うっ血」とはどういう状態でしょうか。

うっ血(鬱血)は、血液がうっ滞(鬱滞)している状態。うっ滞とは、停滞してたまっている状態ですから、うっ血は、血液がたまってしまってなかなか流れない状態を指します。

通常はポンプでもって、血流が保たれているのが…

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ポンプ機能がおかしくなると、ポンプの先の血流は細くなり、ポンプの手前にはなかなか流れない血液が充満してくるわけです。

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血流が細くなると酸素などが十分送れなくなり、臓器障害が起こります。これが循環不全です。

血液の充満、つまりうっ血が起こると、水が余ったことによる諸症状が生じます。

まとめると、心臓のポンプ機能の失調によって、ポンプの先では循環不全が起き、ポンプの手前ではうっ血が起こる、というわけですね。

呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践

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posted by 長尾大志 at 20:45 | Comment(0) | web喘息講座

2018年12月11日

COPDの治療薬(2018年12月現在)

LAMA

スピリーバレジスタードマーク:ソフトミストです。ぐるっと回す手順が、うまくいかない高齢者もおられます。

シーブリレジスタードマーク:カプセルに孔を開ける形式で、手順は煩雑です。

エンクラッセレジスタードマーク:アニュイティ・レルベア同様、手順は簡単です。

エクリラレジスタードマーク:こちらも手順はわかりやすいです。


LABA

LABA単剤で用いられる、というよりはICSやLAMAとの合剤で用いられるケースが多く、単剤の出番は比較的少ないと思います。

セレベントレジスタードマーク:フルタイドレジスタードマーク/アドエアレジスタードマーク型のデバイスです。

オンブレスレジスタードマーク:シーブリレジスタードマーク型のデバイスですので、手順が煩雑です。

オーキシスレジスタードマーク:パルミコートレジスタードマーク/シムビコートレジスタードマーク型のデバイスです。残量表示はシムビコートレジスタードマークと同じで、目安になります。


LAMA/LABA

スピオルトレジスタードマーク:スピリーバと同じデバイスです。

アノーロレジスタードマーク:レルベアレジスタードマーク/アニュイティレジスタードマークと同じデバイスです。

ウルティブロレジスタードマーク:シーブリレジスタードマーク/オンブレスレジスタードマーク型のデバイスですので、手順が煩雑です。


ICS/LABA(喘息と共通ですが、COPDに保険適応があるものは下の3つです)

アドエアレジスタードマーク

レルベアレジスタードマーク

シムビコートレジスタードマーク

COPDポイントレクチャー

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posted by 長尾大志 at 19:00 | Comment(0) | COPDポイントレクチャー

2018年12月10日

喘息予防・管理ガイドライン2018における(特に治療の)変更点6・ステップダウン

喘息治療が軌道に乗り、症状がなくなって状態が安定したら、治療ステップを下げる、ステップダウンをしていきます。

具体的には、以下の通りです。

・週に数回以上症状があって、ICS/LABA合剤(標準量/中用量)を開始したとします。

・それで速やかに症状が消失し寛解した⇒
ICS/LABA低用量へ

・さらに寛解状態が続く⇒
ICS低用量へ

・それでも寛解状態を維持する⇒
さらに半量、1日1回だけ投与、とするか、終了し症状があるときにSABA頓用とする。

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posted by 長尾大志 at 15:40 | Comment(0) | web喘息講座